全民健康保險之財政結構

引自:蔡維音,全民健保財政基礎之法理研究,正典,2008年5月。

  1. 全民健保給付關係之法律結構
  • 健保基礎關係之定性---公法上法定債之關係
    (頁103)全民健保基礎關係之發生及內容均係基於法律規定所形成,有關雙方當事人之權利義務,比如被保險人一方之加保、退保、申報、繳費等義務之得喪變更,都是依據全民健康保險法或其授權之法規命令而產生,並無當事人意思介入之空間。

    人民或其投保單位為被保險人向健保局投保之義務,固然本於全民健保法第十一條與第十六條而生之法定義務,但其義務之內容僅被保險人對保險人之協力義務,類似納稅人報稅之協力義務,至於繳納保險費或納稅之公法上金錢義務,則有待保險人確認核定被保險人之投保資格、投保身分、投保金額等具體內容以後才發生。(雷文玫,全民健保保險人與被保險對象間法律關係之研究,中原財經法學,第6期,頁48-49,2001年7月。)
  • 保險給付之內容
(頁112)健保局之保險給付係「醫療品質與可近性之確保」與「醫療服務所生費用之承擔」,而非「醫療服務」本身 ;醫療行為之行使係獨立依據醫療專業進行,不受健保局之指揮監督,亦非為履行健保給付義務而進行,其注意義務、告知義務均依據一般醫療契約之水準,並不因是否其使用健保而有所差異。
特約醫事機構係基於其與健保局所簽訂之合約,接受委託代行以下三種業務:提供被保險人締結醫療契約之機會;協助保險人特定醫療服務之內容,亦即確定保險給付請求權之範圍;依程序代辦費用之申報與核復。被保險人本身對醫事服務機構無直接之保險給付請求權,故而為「不真正之利益第三人契約」。
(頁114)醫療保險給付請求權:
金錢給付---承擔醫療契約所產生之醫療費用;
實物給付--- 1. 醫療水準的維持, 2. 就醫管道之確保。
  • 醫療給付體系之建構(頁123)總額支付制度:先預定年度總預算額,由預算總額除以實際總服務量(點數)為每點支付金額(浮動點值);由於固定年度總預算而不固定每點支付金額,故可有效控制年度醫療費用總額。